Câncer gástrico

Também conhecido como câncer de estômago, é o segundo mais comum no mundo¹, o quarto mais incidente no Brasil entre os homens e sexto entre as mulheres². O pico da incidência, em sua maioria, em homens por volta dos 70 anos. Aparece na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (em 95% dos tumores), linfoma (apenas 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciando em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos)².

Câncer Gástrico

O câncer gástrico aparece, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (cerca de 95% dos tumores), linfoma (diagnosticado em apenas 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciando em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos).¹ Além disso, os adenocarcinomas são divididos em dois: tumores da cárdia (parte superior do estômago) e não-cárdia (outros lugares do estômago).²

Fatores de risco²

O câncer gástrico é uma doença multifatorial. Os fatores ambientais e genéticos têm um papel importante em sua causa.

Os riscos para cânceres que surgem das regiões da cárdia (entre o esôfago e o estômago) e não cárdia podem ser diferentes, mas os comuns incluem:

  • Idade avançada.
  • Sexo masculino.
  • Tabagismo.
  • Radiação.
  • Histórico familiar.

Nos Estados Unidos, os brancos são mais propensos a apresentarem o câncer gástrico na região da cárdia, enquanto que os hispânicos são mais propensos a serem diagnosticados com a doença na porção não cárdia. Fatores de risco ligados à região da cárdia incluem: obesidade e doença do refluxo gastroesofágico. Para a não cárdia, incluem infecção por H. pylori, baixo nível socioeconômico e fatores dietéticos, como baixo consumo de frutas e vegetais, e alta ingestão de sal e comida defumada.

Apenas 1 a 3% dos casos surgem de síndromes hereditárias, que incluem o câncer gástrico difuso hereditário (HDGC), polipose adenomatosa familiar (FAP) e Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS).

O câncer gástrico difuso hereditário é uma forma rara, autossômica dominante e geralmente um tumor do tipo difuso, altamente invasivo com apresentação tardia e mau prognóstico. A polipose adenomatosa familiar é uma síndrome de câncer colorretal autossômica dominante causada pela mutação no gene polipose adenomatosa coli (APC). Pacientes com essa síndrome têm um risco de 100% de câncer colorretal aos 35-40 anos, bem como alto risco de outras neoplastias malignas, incluindo o câncer gástrico. A Síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença hereditária autossômica dominante rara, caracterizada por polipose gastrointestinal hamartomatosa e manchas escuras nos lábios e na mucosa bucal.

Câncer Gástrico Metastático

Metástase é o processo pelo qual as células cancerígenas se espalham para tecidos e órgãos, além de onde o tumor se originou. O processo é composto de vários eventos sequenciais, chamados de cascata metastática, que, por sua vez, pode ser separada em três processos principais: invasão (do estroma circundante), intravasamento (pela corrente sanguínea) e extravasamento (quando penetram no endotélio e na membrana basal).³

A origem celular, as características do tumor, as afinidades teciduais e os padrões de circulação podem determinar não apenas os locais de disseminação do tumor, mas também o curso temporal e a gravidade da metástase.³

Um comportamento maligno típico do câncer gástrico é a metástase em linfonodos, que envolve diversos processos biológicos, como: proliferação persistente de células primárias do tumor e separação das células adjacentes e da membrana basal; degradação da matriz extracelular; e permeação das células do tumor para os canais linfáticos.4

Câncer Gástrico HER2+

Após o diagnóstico de câncer gástrico, alguns testes são feitos para estudar as células tumorais. Um desses testes avalia a quantidade de receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 2 (HER2) em uma amostra de tecido. HER2 é um produto do gene ERBB2, um proto-oncogene localizado no cromossomo 17 e é expresso em muitos tecidos, incluindo mama, trato gastrointestinal, rim e coração. Seu principal papel nestes tecidos é promover a proliferação celular e suprimir a apoptose (morte celular programada), o que resulta em crescimento celular⁵. Nos casos em que o HER2 se encontra superexpresso (também chamado de positivo), ocorre um crescimento celular excessivo e descontrolado. Nos casos de câncer gástrico avançado, a taxa de positividade para HER2 é de 10 a 30%.6

O uso de medicamentos como o trastuzumabe, que prolongam a sobrevida da pessoa com a doença, também são benéficos em pacientes com câncer gástrico HER2 positivo.

Referências Bibliográficas

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). ABC do Câncer: Abordagens Básicas para o Controle do Câncer. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2017.

2. KARIMI, P. et al. Gastric Cancer: Descriptive Epidemiology, Risk Factors, Screening and Prevention. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., v. 23, n. 5, p. 700-13, 2014.

3. MARTIN, T. A. et al. Cancer Invasion and Metastasis: Molecular and Cellular Perspective. Madame Curie Bioscience Database, 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164700/. Acesso em: abr. 2018.

4. ZHU, T. et al. Molecular background of the regional lymph node metastasis of gastric cancer (Review). Oncol. Lett., v. 15, n. 3, p. 3409-14, 2018.

5. BOKU, N. HER2-positive gastric cancer. Gastric Cancer, v. 17, n. 1, p. 1-12, 2014.

6. NARITA, Y. et al. Establishment and validation of prognostic nomograms in first-line metastatic gastric cancer patients. J. Gastrointest. Oncol., v. 9, n. 1, p. 52-63, 2018.

Sinais e Sintomas¹

Em estágio inicial, raramente o câncer gástrico apresenta sinais e sintomas, por isso, o diagnóstico precoce se torna mais difícil. Dentre os mais comuns estão:

  • Falta de apetite.
  • Perda de peso.
  • Dor abdominal.
  • Desconforto no abdome (acima do umbigo).
  • Azia ou indigestão.
  • Náuseas e vômitos (com ou sem sangue).
  • Inchaço ou acúmulo de líquido no abdome.
  • Anemia.

Os sinais e sintomas do câncer gástrico, por serem parecidos com os de outras patologias (como gastroenterocolites ou úlcera), muitas vezes são percebidos em estágio avançado. Se alguns desses problemas se mostram persistentes ou aumentam de intensidade, é importante consultar um médico para diagnosticar e tratar a causa.

Referência Bibliográfica

1.AMERICAN CANCER SOCIETY. Signs and Symptoms of Stomach Cancer. 2017. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html. Acesso em: mar. 2018.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce do câncer gástrico é benéfico para a remoção cirúrgica bem sucedida dos tumores, pois a disseminação peritoneal e as metástases ocorrem com frequência em estágios avançados da doença e reduzem bastante a eficácia da intervenção cirúrgica.¹

O exame principal para o diagnóstico do câncer gástrico é a endoscopia digestiva alta e, caso seja encontrada alguma anormalidade, a biópsia pode ser requerida. A endoscopia é um exame realizado com um tubo fino e flexível que possui luz e uma microcâmara na ponta e é introduzida pela boca e conduzida até o estômago e a primeira parte do intestino do paciente. É realizado sob sedação, para diminuir o desconforto.²

Há diversos anos, a cirurgia tratava radicalmente o câncer gástrico precoce, sem necessidade de manipulação abdominal extensa, no entanto, há risco de envolvimento dos linfonodos.³

O diagnóstico também é feito com tomografia computadorizada ou ressonância magnética para detalhar o interior do corpo e detectar tumores. Uma laparoscopia antes da cirurgia pode ser necessária para confirmar se o câncer ainda está apenas no estômago e pode ser removido completamente. O procedimento é feito com um tubo fino flexível, conhecido por laparoscópio, inserido através de uma pequena abertura cirúrgica.²

O sistema de estadiamento (processo para determinar a extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa e onde está localizado) mais utilizado para o câncer gástrico é o TNM, da American Joint Commitee on Cancer. São baseados em três informações: extensão ou tamanho (T) do tumor (até que ponto cresceu nas 5 camadas da parede do estômago e se atingiu as estruturas ou órgãos próximos); disseminação para os linfonodos próximos (N) e na presença de metástase (M) para locais distantes, como fígado ou pulmões.4

Os estágios são divididos em 4 grupos:4

  • Estágio 0: displasia de alto grau (células com aparência muito anormal) no revestimento do estômago. Pode ainda existir células cancerígenas apenas na camada superior das células da mucosa (camada interna do estômago). Essa fase é conhecida também como carcinoma in situ (Tis). A displasia pode não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IA: o câncer pode crescer da camada superior das células da mucosa para as próximas camadas abaixo, como a lâmina própria, a mucosa muscular ou submucosa (T1) e pode não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IB: o câncer pode crescer da camada superior de células da mucosa para as camadas seguintes abaixo, como a lâmina própria, a mucosa muscular ou submucosa (T1), e se espalhar para 1 a 2 linfonodos próximos (N1) ou pode não se espalhar para locais distantes (M0). O câncer pode ainda crescer na camada muscular própria (T2), não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IIA: o câncer pode crescer na camada superior de células da mucosa para as próximas camadas abaixo, como a lâmina própria, a mucosa muscular ou submucosa (T1) e se espalhar para 3 a 6 linfonodos próximos (N2) ou pode não se espalhar para locais distantes (M0). O câncer pode ainda crescer na camada muscular própria (T2) e se espalhar para 1 a 2 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0). Outra opção é o câncer crescer na camada subserosa (T3) e não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IIB: o câncer pode crescer da camada superior de células da mucosa para as próximas camadas abaixo, como a lâmina própria, a mucosa muscular ou submucosa (T1) e se espalhar para 7 a 15 linfonodos próximos (N3a) e pode não se espalhar para locais distantes (M0). O câncer pode ainda crescer na camada muscular própria (T2), se espalhar para 3 a 6 linfonodos próximos (N2) e pode não se espalhar para locais distantes (M0). Em outra possibilidade, o câncer pode crescer na camada subserosa (T3) e se espalhar para 1 a 2 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0). Há ainda a chance do tumor crescer através da parede do estômago para a serosa, pode não crescer em nenhum dos órgãos ou estruturas próximas (T4a) e não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IIIA: o câncer pode crescer na camada muscular própria (T2) e se espalhar para 7 a 15 linfonodos próximos (N3a), mas não para locais distantes (M0). Outra opção é o câncer crescer na camada subserosa (T3) e se espalhar para 3 a 6 linfonodos próximos (N2), mas não para locais distantes (M0). Há ainda a possibilidade do câncer crescer através da parede do estômago para a serosa, mas não atingir nenhum dos órgãos ou estruturas próximas (T4a). Ele pode se espalhar para 1 a 2 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0). O tumor pode ainda crescer através da parede do estômago para a serosa, mas não atingir nenhum dos órgãos ou estruturas próximas (T4a). O câncer pode se espalhar para 3 a 6 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0). Por fim, o câncer pode crescer através da parede do estômago e em órgãos ou estruturas próximas (T4b), mas não se espalhar para os gânglios linfáticos próximos (N0) ou para locais distantes (M0).
  • Estágio IIIB: o câncer pode crescer a partir da camada superior de células da mucosa para as próximas abaixo, como a lâmina própria, a mucosa muscular ou submucosa (T1) e se espalhar para 16 ou mais nódulos linfáticos próximos (N3b). O câncer pode não se espalhar para locais distantes (M0). Em alguns casos, pode crescer na camada muscular própria (T2) e se espalhar para 16 ou mais linfonodos próximos (N3b), mas não se espalhar para locais distantes (M0). Há ainda a possibilidade do tumor crescer na camada subserosa (T3) e se espalhar para 7 a 15 linfonodos próximos (N3a), mas não para locais distantes (M0). O câncer ainda pode crescer através da parede do estômago para a serosa, mas não em qualquer órgão ou estrutura próxima (T4a) e se espalhar para 7 a 15 linfonodos próximos (N3a) ou para locais distantes (M0). O tumor pode ainda crescer através da parede do estômago e em órgãos ou estruturas próximas (T4b) e se espalhar para 1 ou 2 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0). Uma última possiblidade é o tumor crescer na parede do estômago e em órgãos ou estruturas próximas (T4b), se espalhar para 3 a 6 linfonodos próximos (N1), mas não para locais distantes (M0).
  • Estágio IIIC: o câncer pode crescer na camada subserosa (T3), se espalhar para 16 ou mais linfonodos próximos (N3b) e não se espalhar para locais distantes (M0). O tumor pode ainda crescer na parede do estômago para a serosa, mas não se desenvolver em nenhum dos órgãos ou estruturas próximas (T4a) e se espalhar para 16 ou mais linfonodos próximos (N3b), sem atingir locais distantes (M0). Outra possibilidade é o câncer estar na parede do estômago e em órgãos ou estruturas próximas (T4b), se espalhar para 7 a 15 linfonodos próximos (N3a), mas não para locais distantes (M0). Por fim, o tumor pode crescer na parede do estômago e em órgãos ou estruturas próximas (T4b), se espalhar para 16 ou mais linfonodos próximas (N3b), sem atingir locais distantes (M0).
  • Estágio IV: o câncer pode crescer em qualquer camada (Qualquer T) e pode ou não ter se espalhado para os nódulos linfáticos próximos (Qualquer N). Pode se espalhar para órgãos distantes, como fígado, pulmões, cérebro ou peritônio (o revestimento do espaço ao redor dos órgãos digestivos) (M1).

Estimativa de novos casos no Brasil em 2018 – INCA 21.290 (sendo 13.540 homens e 7.750 mulheres)5

Referências Bibliográficas

1. KANDA, M.; KODERA, Y. Recent advances in the molecular diagnostics of gastric cancer. World J. Gastroenterol., v. 21, n. 34, p. 9838-52, 2015.

2. AMERICAN CANCER SOCIETY. Tests for Stomach Cancer. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-staging/how-diagnosed.html. Acesso em: abr. 2018.

3. ORDITURA, M. et al. Treatment of gastric cancer. World J. Gastroenterol., v. 20, n. 7, p. 1635-49, 2014.

4. AMERICAN CANCER SOCIETY. Stomach Cancer Stages. 2017. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-staging/staging.html. Acesso em: abr. 2018.

5. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2018: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017.

Tratamento do câncer gástrico

O tratamento do câncer gástrico varia conforme o estadiamento (local e extensão) da doença¹ e entre as terapias adotadas estão:²

  • Cirurgia;
  • Quimioterapia;
  • Terapia alvo;
  • Imunoterapia;
  • Radioterapia.

Para pacientes com câncer gástrico em estágio 0, I, II ou III, em boas condições de saúde, a cirurgia, aliada a outros tratamentos, oferece real chance de cura.³

A gastrectomia (retirada do estômago) pode ser subtotal ou total.³

Gastrectomia subtotal³
Frequentemente recomendada nos casos em que o câncer se apresenta na parte inferior do estômago ou quando está apenas na sua parte superior. Na gastrectomia subtotal apenas parte do estômago é removida, às vezes junto com parte do esôfago ou a primeira parte do intestino delgado, além de parte do omento, linfonodos próximos, tecidos ou outros órgãos acometidos.

Gastrectomia total³
Indicada para casos em que o câncer se espalhou pelo estômago ou se encontra na parte superior do estômago, perto do esôfago. Na gastrectomia total ocorre a remoção do estômago, de linfonodos próximos e do omento, e pode ocorrer a remoção de parte do esôfago, pâncreas, intestino e outros órgãos próximos.








Tratamento que utiliza a emissão de raios ionizantes ou partículas com o objetivo de atingir e provocar a morte das células tumorais ou impedi-las de crescer. A radioterapia pode ser usada:

Antes da cirurgia, associada à quimioterapia, para diminuir o tumor e facilitar a sua remoção;
Após a cirurgia, para eliminar resíduos de câncer não removidos durante o procedimento;
A radioterapia ainda pode ser usada para retardar o crescimento do tumor e aliviar os sintomas do câncer gástrico avançado, como dor, sangramento e problemas alimentares.

A quimioterapia utiliza medicamentos para provocar a morte das células tumorais, parar seu crescimento ou impedi-las de se dividir. O medicamento entra na corrente sanguínea e atinge todas as áreas do corpo, tornando o tratamento útil, inclusive, para o câncer metastático (que se espalhou para outros órgãos).

A quimioterapia pode ser usada no tratamento do câncer gástrico de diferentes maneiras. Entre elas:

Antes da cirurgia, como tratamento neoadjuvante (administração de agentes terapêuticos antes do tratamento principal), com a finalidade de reduzir o tamanho do tumor;
Após a cirurgia, como tratamento adjuvante, com o objetivo de eliminar todas as células tumorais que restaram e impedir que o câncer volte;
Como tratamento principal para o câncer de estômago metastático. Nesse caso, a quimioterapia pode ajudar a diminuir o tumor ou retardar seu crescimento, aliviando os sintomas e aumentando a sobrevida do paciente.

Os Marcadores Tumorais

Graças aos avanços da Biologia Molecular, atualmente, é possível obter um melhor entendimento dos mecanismos que regulam a proliferação e diferenciação das células tumorais e também do desenvolvimento de metástases.

Marcadores tumorais são macromoléculas presentes no tumor, no sangue ou em outros líquidos biológicos. O aparecimento ou alteração das concentrações indica o surgimento de um tumor.6

Em um exame de sangue ou urina, são medidas as quantidades dos marcadores tumorais encontrados na amostra. Pode-se ainda medir os marcadores diretamente de uma amostra do tumor retirado por biópsia.7

A informação é importante para saber dados sobre o tumor e como ele poderá reagir aos diferentes tipos de tratamento.7

Os médicos utilizam os marcadores para:7

  • Auxiliar no rastreamento do câncer (em pessoas com alto risco de desenvolver câncer).
  • Auxiliar no diagnóstico do câncer (não comumente, pois o diagnóstico pode ser feito através de uma biópsia), ajudando o médico a prever a evolução provável da doença.
  • Monitorizar o tratamento do câncer (o objetivo é avaliar se o tratamento está funcionando, comparado aos níveis de marcadores no pré-tratamento).
  • Detectar o reaparecimento do câncer (exames de seguimento para detectar uma possível recorrência, antes mesmo do tumor aparecer em exames de imagem ou no exame físico).

Terapia Alvo

Há um estudo recente que descreve que a associação de quimioterapia convencional (combinação de cisplatina e fluoropirimidina) com trastuzumabe aumenta a sobrevida dos pacientes com câncer esôfago-gástrico HER2+.8

Trastuzumabe, um anticorpo monoclonal, é uma versão de uma proteína específica do sistema imunológico, que tem como alvo a HER2. Deve ser administrada por via intravenosa a cada 2 ou 3 semanas junto com quimioterapia em casos avançados da doença. Os efeitos colaterais são relativamente leves e incluem febre e calafrios, fraqueza, náusea, vômito, tosse, diarreia e dor de cabeça.9

Tratamento multidisciplinar integrado10

Os responsáveis pela indicação do tratamento mais adequado ao paciente, com relação a cirurgia oncológica, quimioterapia e radioterapia são, respectivamente, o cirurgião oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta.

É importante que, qualquer que seja a terapia adotada, esse tratamento tenha uma abordagem multidisciplinar, envolvendo obrigatoriamente áreas técnico-assistenciais, como enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapeuta, reabilitação, odontologia, psicologia clínica, psiquiatria e estomaterapia.

É certo que cada uma dessas áreas tem um papel bem estabelecido e quando trabalham de forma integrada possibilitam um resultado mais efetivo.

Referências Bibliográficas 1. ORDITURA, M. et al. Treatment of gastric cancer. World J. Gastroenterol., v. 20, n. 7, p. 1635-49, 2014.

2. AMERICAN CANCER SOCIETY. Treating Stomach Cancer. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating.html . Acesso em: abr. 2018.

3. AMERICAN CANCER SOCIETY. Surgery for Stomach Cancer. 2017. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating/types-of-surgery.html. Acesso em: abr. 2018.

4. AMERICAN CANCER SOCIETY. Radiation Therapy for Stomach Cancer. 2017. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating/radiation-therapy.html. Acesso em: abr. 2018.

5. AMERICAN CANCER SOCIETY. Chemotherapy for Stomach Cancer. 2017. Disponível em https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating/chemotherapy.html. Acesso em: abr. 2018.

6. ALMEIDA, J. R. C. et al. Marcadores Tumorais: Revisão de Literatura. R. Bras. Cancerologia, v. 53, n. 3, p. 305-316, 2007.

7. INSTITUTO DO CÂNCER RIO PRETO. Marcadores Tumorais. Disponível em: http://incariopreto.com.br/marcadores-tumorais/ . Acesso em: abr. 2018.

8. MARTINS, M. N.; SEBASTIÃO, C. Avaliação de prevalência e correlação clínicopatológica da positividade de HER-2 em câncer gástrico no serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte. R. Bras. Oncol. Clín., v. 8, n. 30, p. 180-6, 2012.

9. AMERICAN CANCER SOCIETY. Targeted Therapies for Stomach Cancer. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating/targeted-therapies.html . Acesso em: abr. 2018.

10. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). ABC do Câncer: Abordagens Básicas para o Controle do Câncer. 3. ed. Rio de Janeiro, RJ, 2017.